Формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Чому людина вмирає? Найпоширеніші причини смерті. Причини раптової смерті людини Формулювання та зіставлення заключного клінічного та пато

Галактоземія – це спадкове захворювання, в основі якого лежить порушення обміну речовин на шляху перетворення галактози в глюкозу (мутація структурного гена, відповідального за синтез ферменту галактозо-1-фосфатуриділтрансферази). У судово-медичному відношенні інформаційне значення цієї патології мало вивчено.

Успадковується галактоземія рецесивно, частота носіїв гена галактоземії 1:268, хворих на галактоземію 1:70000 населення. При галактоземії кількість ферменту, що розщеплює галактозу в печінці та червоних кров'яних тільцях (еритроцитах), знижено (засвоюється лише 2-3% галактози). Сам по собі недолік ферменту до хвороби не призводить, але при попаданні в організм молока нерозщеплені продукти галактози (галактозо-1-фосфат) накопичуються в крові, нирках, головному мозку, надниркових залозах, серці, кришталику ока і надають шкідливу дію на окремі органи і на організм у цілому. Вміст глюкозо-1-фосфату в еритроцитах підвищується у 10-20 разів, через що транспорт кисню зменшується у 20-30 разів, порушується дихання тканин. У крові знижується рівень цукру.

Галактоза, що надходить з їжею у складі молочного цукру - лактози, піддається перетворенню, але реакція перетворення не завершується у зв'язку зі спадковим дефектом ключового ферменту. Галактоза та її похідні накопичуються в крові та тканинах, надаючи токсичну дію на центральну нервову систему, печінку та кришталик ока, що визначає клінічні прояви хвороби. Захворювання проявляється у перші дні та тижні життя вираженою жовтяницею, збільшенням печінки, неврологічною симптоматикою (судоми, ністагм, гіпотонія м'язів), блюванням; надалі виявляється відставання у фізичному та нервово-психічному розвитку, виникає катаракта. Важкі форми галактоземії можуть бути пов'язані з тим, що організм дитини піддавався дії продуктів обміну галактози, що пошкоджує, вже внутрішньоутробно, коли вагітна вживала в їжу молочні продукти. Тяжкість захворювання може значно варіювати; іноді єдиним проявом галактоземії бувають лише катаракта чи непереносимість молока. При легких формах хвороба сумісна з життям, стан покращується при дієтотерапії. Один із варіантів хвороби - форма Дюарте -протікає безсимптомно, хоча відзначена схильність таких осіб до хронічних захворювань печінки. Прогноз захворювання при гострому перебігу несприятливий: смерть може наступити невдовзі після народження від виснаження (кахексії) та цирозу печінки. Якщо дитина залишається живою, у неї розвиваються сліпота через катаракту і недоумство, смерть настає за кілька місяців від цирозу печінки. При патолого-анатомічному дослідженні виявляються зміни у печінці, нирках, кришталику очей та головному мозку. У гепатоцитах відбувається накопичення галактози, галактозо-1-фосфату і галактилолу, вони пригнічують гліколіз і окисне фосфорилювання, що веде до розвитку жирової дистрофії з характерним розташуванням жирових крапель у периферичних відділах гепатоцитів, з'являються холестази, спочатку трансформація паренхіми; на тлі стеатозу можливі некрози гепатоцитів. При прогресуванні процесу з'являються перилобулярний та інтралобулярний фіброз, проліферація жовчних проток та формування цирозу з розвитком печінкової недостатності. У нирках надмірно розширено канальці, різко виражені дистрофічні зміни їх епітелію.

Опис практичного спостереження: у новонародженого віком 1 місяця 12 днів, який народився зі спадковим порушенням обміну речовин – галактози, розвинувся метаболічний цироз. Наростаюча печінкова недостатність стала безпосередньою причиною смерті. Дитина протягом одного місяця перебувала у дитячій лікарні, з ознаками печінкової недостатності. За цей час було проведено лабораторні дослідження, УЗД органів черевної порожнини, інтенсивну терапію. Дитина отримувала грудне молоко. На розтин був направлений із клінічним діагнозом: Внутрішньоутробна інфекція неуточненої етіології. Фетальний гепатит. Печінкова недостатність. Церебральна та спинальна ішемія 2 ст. Внутрішньошлуночкові крововиливи 2 ст. Гіпохромна анемія тяжкого ступеня. Спадкова коагулопатія. Пневмонія на тлі пневмопатії середнього ступеня важкості. Гіпо-ксічні ураження нирок, надниркових залоз. Набряковий синдром. Недоношеність 36 тижнів. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода за гіпотрофічним типом. При зовнішньому дослідженні трупа виявлено: дитина чоловічої статі зі зниженою вагою 2300 г (вага при народженні 1747 г), різко зниженого харчування, покриви шкіри з жовтяничним відтінком. У черевній порожнині 100,0 мл вільної рідини. Головний мозок набряклий, м'яка мозкова оболонка з жовтяничним відтінком, у просвіті 3-го шлуночка згусток крові. Зазначається збільшення маси внутрішніх органів на 30-40% від норми, їх жовтушний відтінок. Легкі повністю заповнюють плевральні порожнини, строкаті, нижні частки темно-червоні, із осередками жовтого кольору. При судово-гістологічному дослідженні органів було виявлено: у головному мозку – осередки проліферації епітелію епендими шлуночків, субепендимальне підвищення щільності клітинного складу; у легенях – повнокровність капілярів міжальвеолярних перегородок, спазм бронхів із десквамацією епітелію, фокуси інтраальвеолярних крововиливів; у вилочковій залозі – виражений фіброз строми з великою кількістю судин, різка атрофія часточок з безліччю тілець Гассаля різних форм і величин, визначалося безліч кістозних порожнин з еозинофільною крихтоподібною масою та окремими лейкоцитами в просвіті, мала кількість лімфоцитів у доль; у надниркових залозах – повнокров'я капілярів, вогнища крововиливів, стресорна трансформація (деліпідизація) клітин коркового шару; у міокарді – помірне кровонаповнення всіх судин, виражений проміжний набряк, десквамація ендотеліоцитів у просвіт окремих судин;

у печінці - виражений інтралобулярний та перилобулярний фіброз, периваскулярний фіброз, виражена проліферація жовчних проток по всіх полях з холестазом, псевдогландулярна трансформація паренхіми, вогнищеві некрози гепатоцитів, помірна лімфогієцици кількість елементів білої крові (мал. ).

Мал. 1. Печінка.

Причиною смерті стало захворювання: галактоземія (спадкове порушення обміну галактози) код за МКЛ - Е 74.2, ускладнена метаболічним цирозом печінки, що спричинило печінкову недостатність, що виявилася у вигляді паренхіматозної жовтяниці, асциту, спленомегалії. Супутні захворювання були наслідки перинатального ураження ЦНС, акцидентальна трансформація тимусу 4 ст., Недоношеність з низькою масою тіла при народженні (1747 р).

Список літератури

1. Велика медична енциклопедія - М., 1976. - Т. 4. - С. 550.
2. Патологічна анатомія хвороб плода та дитини. Посібник для лікарів у 2-х томах. За редакцією Т.Є. Івановській та Л.В. Леонова. - М: Медицина, 1989. - Том 1. - С. 366.

«ОРЕН.РУ/сайт» - один із найбільш відвідуваних інформаційно-розважальних сайтів в оренбурзькому інтернеті. Ми розповідаємо про культурну та суспільного життя, розвагах, послугах та людях.

Мережеве видання «ОРЕН.РУ/сайт» зареєстровано у Федеральній службі з нагляду у сфері зв'язку, інформаційних технологій та масових комунікацій (Роскомнагляд) 27 січня 2017 року. Свідоцтво про реєстрацію ЕЛ № ФС 77 – 68408.

Даний ресурс може містити матеріали 18+

Міський портал Оренбурга – зручний інформаційний майданчик

Одною з характерних рис сучасного світує достаток інформації, яка доступна будь-кому, хто бажає на різних онлайн-майданчиках. Отримати її можна практично скрізь, де є інтернет-покриття, використовуючи сучасну комп'ютерну техніку. Проблемою для користувачів є надмірна потужність та наповненість інформаційних потоків, що не дозволяють при необхідності швидко знайти необхідні дані.

Інформаційний портал Орен.Ру

Сайт міста Оренбурга Орен.Ру був створений для забезпечення городян, жителів області та регіону, інших зацікавлених осіб актуальною якісною інформацією. Кожен із 564 тисяч городян може, відвідавши цей портал, у будь-який момент отримати цікаві для нього відомості. У режимі онлайн користувачі цього інтернет-ресурсу, незалежно від місцезнаходження, можуть знайти відповіді на запитання, що їх цікавлять.

Оренбург – місто, що стрімко розвивається, з активним культурним життям, багатим історичним минулим, розвиненою інфраструктурою. Відвідувачі Орен.Ру можуть у будь-який момент дізнатися про події, що відбуваються в місті, про актуальні новини, заплановані заходи. Тим, хто не знає, чим зайнятися увечері або у вихідні дні, цей портал допоможе підібрати розвагу відповідно до уподобань, смаків, фінансових можливостей. Любителів кулінарії і приємного проведення часу зацікавить інформація про ресторани, кафе і бари, що постійно діють і недавно відкрилися.

Переваги сайту Орен.Ру

Користувачам доступна інформація про останні події в Росії та світі, у політиці та бізнесі, аж до зміни котирувань на біржах. Новини Оренбурга з різних сфер (спорт, туризм, нерухомість, життя тощо) подаються у зручній для сприйняття формі. Приваблює зручний спосіб розміщення матеріалів: по порядку чи тематично. Відвідувачі інтернет-ресурсу можуть вибрати будь-який з варіантів відповідно до переваг. Інтерфейс сайту естетичний та інтуїтивно зрозумілий. Дізнатися прогноз погоди, вивчити театральні анонси або телевізійну програму не складе ніяких труднощів. Безперечною перевагою міського порталу є відсутність необхідності у реєстрації.

Для мешканців Оренбурга, а також тих, хто просто цікавиться подіями, що відбуваються в ньому, сайт Орен.Ру – це комфортний інформаційний майданчик з новинами на будь-який смак і вимоги.

За всіх часів людей цікавило: чому людина вмирає? Насправді це досить цікаве питання, для відповіді на яке можна розглянути кілька теорій, здатних пролити світло на цю ситуацію. На цю тему існує безліч різних думок, але, щоб зрозуміти, що таке смерть і чому людина піддається цьому, необхідно розкрити загадку старості. На даний момент велика кількість вчених б'ються над розгадкою цієї проблеми, висуваються різні теорії, кожна з яких, так чи інакше, має право на життя. Але, на жаль, жодна з цих теорій на даний момент не доведена, і найближчим часом навряд чи таке станеться.

Теорії, пов'язані зі старінням

Що стосується думок щодо «Чому людина вмирає?», то всі вони настільки ж різноманітні, наскільки й схожі. А загальне у цих теорій те, що природна смерть завжди приходить зі старістю. Певне коло вчених має думку, що старість як така починається в останній момент виникнення життя. Іншими словами, як тільки людина з'являється на світ, невидимий годинник починає свій зворотний хід, і коли циферблат обнуляться, то припиниться і перебування людини в цьому світі.

Є думка, що, поки людина не досягла зрілості, всі процеси в організмі протікають в активній стадії, а після цього моменту починають згасати, разом з цим знижується кількість активних клітин, через що відбувається процес старіння.

Що стосується імунологів та частини геронтологів, які намагалися знайти відповідь на запитання «Чому людина вмирає?», то, з їх погляду, з віком у людини посилюються аутоімунні явища на тлі зниження реакції клітин, що, за своєю суттю, веде до того, що імунна системаорганізму починає «атакувати» свої ж клітини.

Генетики, звичайно, говорять про те, що вся проблема полягає в генах, тоді як медики стверджують, що смерть людини неминуча через дефекти організму, які накопичуються протягом усього життя в людині.

Закон природи

Завдяки вченим із США, які проводили дослідження цього питання, стало відомо, що люди помирають у той час, коли перебувають у «царстві Морфея», переважно через зупинку дихання. Так відбувається в основному у людей похилого віку через втрату клітин, які контролюють процес дихання, відсилаючи сигнали організму, щоб виробляти скорочення легень. У принципі, така проблема може зустрічатися у маси людей, її назва - обструкційне апное, і ця проблема є головною. причини смертіяк обструкційне апное, бути не може. Це зумовлено тим, що людина, яка зазнає кисневого голодування (недостатність), прокидається. А причиною смерті є центральне сонне апное. При цьому слід зазначити, що людина може навіть прокинутися, але все одно померти через нестачу кисню, який стане наслідком інсульту чи зупинки серця. Але, як було сказано раніше, цієї хвороби схильні переважно люди старшого віку. Адже є й ті, що вмирають, так і не доживши до похилого віку. Тому постає цілком резонне питання: чому люди вмирають молодими?

Смерть молодих

Почати варто з того, що за Останнім часомприблизно 16 мільйонів дівчат у віковій категорії від 15 до 19 років стають породіллями. При цьому ризики смерті немовлят набагато вищі, ніж у дівчат, які перетнули 19-річний бар'єр. Ці проблеми зумовлені як фізіологічними чинниками, і психологічними.

Не останньою причиною є і неправильне харчування, причому це обумовлено як ожирінням, так і проблемами, пов'язаними з анорексією.

Куріння. Наркотики. Алкоголь

Що стосується шкідливих звичок, таких як зловживання алкоголем, нікотином і тим більше наркотиками, то ця проблема з кожним роком зачіпає все молодші верстви населення, які не тільки наражають на ризик майбутніх дітей, а й самих себе.

Але найпоширенішою причиною смертності серед молодого населення є ненавмисні травми. Причиною цього також можуть бути алкоголь і наркотики, за винятком юнацького максималізму, який не можна скидати з рахунків. Тому до того моменту, поки підлітки не досягли повноліття, вся відповідальність за моральне та психологічне виховання цілком і повністю лежить на батьках.

Що відчуває людина на момент настання смерті?

Насправді питання про відчуття людини після смерті хвилювало все людство протягом усього існування, але тільки нещодавно стали з упевненістю говорити про те, що всі люди в момент смерті переживають однакові почуття. Це стало відомо завдяки людям, які пережили клінічну смерть. Більшість із них стверджували, що навіть лежачи на операційному столі, перебуваючи в знерухомленому стані, вони продовжували чути, а іноді й бачити все, що відбувається навколо. Це можливо завдяки тому, що мозок помирає в останню чергу, і відбувається це в основному через нестачу кисню. Звичайно, є й розповіді про тунель, наприкінці якого яскраве світло, але достовірності саме цієї інформації фактично немає.

На закінчення

Заглибившись у проблему та розібравшись у ній, можна з упевненістю дати відповідь на запитання: чому людина вмирає? Досить часто люди ставлять собі подібні питання, але не варто присвячувати проблемі смерті все своє життя, оскільки вона настільки коротка, що немає часу витрачати її на пізнання тих проблем, до яких людство ще не готове.

Статистика, заснована на визначенні початкової причини смерті, істотно недооцінює показники смертності від цукрового діабету, оскільки хворі на діабет найчастіше помирають від серцево-судинних та ниркових захворювань, а не від причин, однозначно пов'язаних з діабетом, таких як кетоацидоз або гіпоглікемія. У Росії на момент постановки діагнозу цукрового діабету 2-го типу хворі мають низку ускладнень: офтальмопатія виявляється у 20-30%, нефропатія - у 10-20%, гіпертензія - У 30-40%, гіперліпідемія - у 50-80%, ангіопатії - у 80-100% хворих.

Росія входить до десятки країн з найбільшим числом хворих на діабет, при цьому в структурі смертності російського населення діабет становить набагато меншу частку, ніж у країнах не пострадянського простору. За оцінками ВООЗ, у країнах з низьким подушевим доходом на діабет припадає 3% випадків смерті, у країнах із середнім та високим доходом – 2,1 та 2,8%. У той же час у Російської Федераціївипадки смерті від цукрового діабету у 2010 р. становили лише 0,45% від загальної кількості померлих.

Основна причина низького показника смертності полягає в тому, що випадки смерті від ускладнень діабету реєструються з інших класів причин. Іншою причиною є незадовільна якість статистичних даних про смертність, що є значущою для російської охорони здоров'я проблемою. Помилки реєстрації причин смерті пояснювалися розбіжністю формулювань низки діагнозів, прийнятих у вітчизняній медицині, і використовуваних у підрубриках МКБ-10 відсутністю докладних інструкційпро порядок заповнення медичних свідоцтв про смерть, діагностичними помилками у виборі початкової причини смерті, а також недбалим та безвідповідальним ставленням до заповнення облікових форм.

У статистичну розробку смертності з усіх патологічних станів, зазначених у п. 19 "Медичного свідоцтва про смерть" (облікова форма № 106/у-08), потрапляє лише початкова причина смерті. Про якість кодування, характерного для практики реєстрації причин смерті в нашій країні, можна судити за частотою використання кодів хвороб, замість яких як початкова причина смерті має бути обраний цукровий діабет. Про незадовільну якість кодування також свідчить наявність великої кількостікодів смерті, що позначають "неуточнений стан", що говорить про недостатню прижиттєву та посмертну діагностику захворювань. Похибки оформлення медичних свідчень про смерть призводять до спотворення статистичних даних про померлих у бік суттєвого недообліку цукрового діабету як причини смерті. Щоб оцінити вплив незадовільної якості кодування цукрового діабету на рівень смертності, що реєструється, ми проаналізували коди причин, використані при діагностиці пов'язаних з діабетом випадків смерті.

Метою роботи був аналіз якості кодування причин смерті від цукрового діабету визначення джерел можливого недообліку смертності при її реєстрації.

За даними смертності Росстату аналізували випадки смерті російського населення в 2010 р. Проаналізовано частоту неуточнених причин смерті, до яких належать причини, позначені кодами з четвертим знаком 8 і що означають відсутність інформації про наявність ускладнень діабету, а також причини з кодами рубрики Е14 "Цукровий діабет" ". Частку неуточнених діагнозів усередині класу причин смерті аналізували залежно від місця смерті померлого, його віку, категорії фахівця, який встановив причину смерті. Крім того, проаналізовано частоту причин смерті з кодами, для яких як початкова причина повинен вказуватися цукровий діабет. Їх список міститься у томі 2 четвертого видання МКБ-10 2010 року.

Для аналізу даних використовували Microsoft® Office Access 2003.

Структуру смертності до та після корекції, а також частоти неуточнених діагнозів у різних вибірках померлих порівнювалися методом чотирипольних таблиць з використанням критерію x 2 , розраховували значення відносних ризиків (OR) та ймовірність відмінності часток, яку вважали достовірною при значенні помилки р< 0,05. Расчеты проводили в программе ЕР1 INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988).

Цукровий діабет рідко реєструють як причину смерті. У 2010 р. його частка у структурі смертності російського населення становила 0,26% всіх випадків смерті чоловіків та 0,65% випадків смерті жінок. Усередині IV класу «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин» частку цукрового діабету припадало 85,2 і 91,6% відповідно.

Як показали результати аналізу, кількість смертей, зумовлених цукровим діабетом, значно більше зареєстрованого рівня з допомогою випадків, врахованих за іншими класах причин. Використовуючи правила кодування, відповідно до яких як початкова причина смерті має бути обраний цукровий діабет замість низки інших причин, ми додатково врахували ці діабетасоційовані причини смерті. В результаті кількість померлих від цукрового діабету чоловіків збільшилася у 2,6 раза, кількість жінок – у 1,6 раза.

Найбільше випадків некоректного кодування виявлено серед причин смерті хвороб системи кровообігу (див. таблицю). Найчастіша причина – 170.2 «Атеросклероз артерій кінцівок, атеросклеротична гангрена» зустрічалася у 3159 померлих чоловіків, тоді як загальна зареєстрована кількість чоловіків, що померли від діабету, становила 2729. Кількість таких причин смерті у жінок становила 2673, що у 2,4 числа жінок, що померли від діабету. Малоінформативна причина 199 «Інші та неуточнені порушення системи кровообігу» дещо частіше зустрічалася серед жінок, ніж серед чоловіків (121 проти 84). При великому числідіабетасоційованих причин смерті від хвороб системи кровообігу їхня частка серед усіх причин цього класу менша, ніж середня для всіх причин частка діабетасоційованих причин (0,34 проти 0,41% у чоловічій смертності та 0,10 проти 0,49% у жіночій смертності).

Число використаних кодів причин смерті чоловіків і жінок в Російській Федерації, при яких як початкова причина повинен бути обраний цукровий діабет, та їх частка в загальній кількості випадків смерті від відповідних класів причин (2010)

Примітка: * - всього 4 випадки смерті; ** – всього 6 випадків смерті.

Найбільша частота некоректного кодування спостерігалася при діагностиці причин смерті від хвороб сечостатевої системи – 1/6 частина випадків, зареєстрованих за XIV класом причин, мали бути враховані як випадки смерті від цукрового діабету. У цій ситуації найчастіше траплялися причини рубрики N18 «Хронічна ниркова недостатність» (1559 випадків). У цьому класі до діабетасоційованих відносяться неуточнені причини: N19 "Ніркова недостатність неуточнена", N26 "Зморщена нирка неуточнена", N28.9 "Хвороби нирки та сечоводу неуточнені", що відображають недостатній рівень прижиттєвої діагностики захворювань. Аналогічно цьому про недостатній рівень прижиттєвої діагностики захворювань свідчать діабетасоційовані діагнози у XVIII класі, що належать до патологічних станів (R02 «Гангрена, не класифікована в інших рубриках» та R40.2 «Кома неуточнена»).

Некоректність кодування діабетасоційованих причин наочно проявляється у реєстрації випадків смерті від хвороб ока та його придаткового апарату. У 2010 р. 4 особи померли від причин Н20.9 «Іридоцикліт неуточнений», Н34 «Оклюзії судин сітківки» та Н35.0 «Фонова ретинопатія та ретинальні судинні зміни». Очевидно, у випадках смерть була викликана патологічним станом, спочатку запущеним цукровим діабетом.

Природно, після перекодування причин смерті змінилася структура смертності: частка хвороб сечостатевої системи у структурі смертності чоловіків знизилася з 0,53 до 0,45%, жінок - з 0,63 до 0,53% (р< 0,01; OR= 1,19 и OR = 1,17). Доля болезней системы кровообращения снизилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности, различия статистически не достоверны (Р = 0, 15 і р= 0,19). При цьому суттєво зросла частка цукрового діабету і склала 0,67% у структурі смертності чоловіків та 1,05% у структурі смертності жінок (р< 0,001; OR=0,39 и OR = 0,62). Доля сахарного диабета среди случаев смерти мужчин и женщин от эндокринных заболеваний достигла 93,7 и 94,6%.

Некоректні діагнози причин смерті з діабетасоційованими кодами частіше встановлювалися лікарями, які виписували довідку про смерть, ніж патологоанатомами, проте частота встановлених патологоанатомами некоректних діагнозів була малою. Серед діабетасоційованих причин при хворобах системи кровообігу частка встановлених ними діагнозів склала 41,1%, при хворобах сечостатевої системи – 31,6%, при патологічних станах – 27,6%, загалом для всіх аналізованих причин – 38,5%. На частку лікарів, які лікували померлого, у середньому припало лише 0,43% неправильно встановлених діагнозів.

Що стосується неуточнених діагнозів смерті від цукрового діабету, то вони склали 13,1% випадків смерті чоловіків та 14% випадків смерті жінок від діабету. Випадки смерті причин рубрики «Цукровий діабет неуточнений» (Е14) становили 7,4 і 8,1%), що означає практичне відсутність будь-якого прижиттєвого обстеження померлих. З великою ймовірністю такі випадки можна розглядати як невиявлений за життя діабет.

Наявність кодів з четвертим знаком 8 спостерігалося у 5,7% випадків чоловічої смертності та у 5,9% випадків жіночої смертності (без урахування коду Е14.8). Враховуючи принципову роль ускладнень цукрового діабету як причини летальності при цій патології, відсутність інформації про наявність ускладнень у померлих можна трактувати або відсутність їх прижиттєвого обстеження, або як недбалість медичних фахівців при діагностиці причини смерті. Інсулінзалежний цукровий діабет з неуточненими ускладненнями (Е 10.8) частіше зустрічався у діагнозах смерті жінок, ніж у діагнозах смерті чоловіків (6,7 проти 4,8% серед усіх випадків інсулінзалежного діабету). Навпаки, інсуліннезалежний цукровий діабет неуточненими ускладненнями (Е11.8) найчастіше зустрічається у діагнозах смерті чоловіків (7,1 проти 6,4% серед жінок). Найбільш невизначений діагноз Е14.8 "Цукровий діабет неуточнений з неуточненими ускладненнями", зустрічався вдвічі частіше серед причин жіночої смертності (13,2 проти 6,4%).

Неуточнені діагнози смерті від цукрового діабету відзначені на всьому віковому інтервалі померлих. Їхня частка була найбільшою серед померлих у віці до 29 років (15,7 і 17,9% діагнозів у чоловічій та жіночій смертності відповідно). Найрідше такі діагнози спостерігалися у смертності чоловіків 30-49 років (11,5%) та смертності літніх жінок (13,4% у віці 70 років та старше). Незначні варіації у віковому розподілі частки неуточнених діагнозів смерті свідчать про наявність чималої кількості випадків невиявленого цукрового діабету серед населення всіх вікових груп.

Якщо загалом смерть від цукрового діабету частіше наставала у стаціонарах (56,1%), то випадки смерті від діабету з неуточненими ускладненнями частіше відбувалися в домашніх умовах: 51,5 проти 45,8%» (р.< 0,001; OR = 0,82 для смерти в стационарах и OR = 1,27 для смерти в домашних условиях). Место смерти в случаях смерти от диабета с неуточненными осложнениями не указывалось реже, чем при диабете в целом (2,7 против 3,5% соответственно), хотя эти различия статистически не достоверны. Среди всех случаев смерти от сахарного диабета, последовавших в стационаре, доля неуточненных диагнозов в целом составляет 11,2%; среди случаев смерти, наступивших дома, - 17,5%; среди случаев с неуказанным местом смерти - 10,6%. Различия между этими показателями у мужчин и женщин минимальные.

У більшості випадків діагнози смерті хворих, які померли від цукрового діабету, встановлювалися лікарями, які лише заповнювали свідоцтво про смерть (62,8%), більш ніж у 1/3 випадків такі діагнози ставилися патологоанатомами (36,4%). Менш ніж у 1% випадків причина смерті визначалася лікарями, які лікували хворого (0,69%), у кількох випадках смерті чоловіків – судмедекспертами (0,07%). Для неуточнених причин смерті спостерігалося таке співвідношення: відповідно 64, 0,48, 35,3 та 0,16%.

Тенденція не конкретизувати причину смерті однакова у лікарів, які лише заповнювали свідоцтво про смерть, і у патологоанатомів, що відображає факт недоступності інформації про хворих, що міститься в регістрах цукрового діабету, для широкого кола медичних фахівців. Серед усіх діагнозів цукрового діабету, поставлених лікарями, які лише засвідчили смерть, частка неуточнених причин становить 13,9% для смерті чоловіків та 14% для смерті жінок, патологоанатомами – 11,7 та 14% відповідно. Лікарі, які лікували хворого, згодом померлого, дещо частіше конкретизують інформацію про наявність ускладнень діабету у чоловіків, ніж у жінок (5,6 та 11,1%), хоча ця відмінність статистично не є достовірною. Число діагнозів, поставлених судмедекспертами, невелике, проте тенденція зберігається: у 2 з 4 діагнозів смерті чоловіків, поставлених судмедекспертами, причина смерті не уточнена.

1. Результати дослідження свідчать про те, що при діагностиці причин смерті медичні фахівці досить часто як початкова причина замість цукрового діабету вказують інші причини, що веде до недооцінки рівня смертності від діабету.
2. Перекодування цих причин призводить до збільшення показника смертності від цукрового діабету у 2,6 раза серед чоловіків та у 1,6 раза серед жінок.
3. Отримані результати вказують на недостатню грамотність медичних фахівців щодо правил кодування причин смерті та їх недбале ставлення до діагностики причин смерті.

Для реєстрації смертності більш адекватному рівні потрібна методична робота з навчання правильному кодуванню причин смерті з особливою увагою до обліку цукрового діабету в померлих. Без адекватної оцінки рівня смертності населення від цукрового діабету можлива занижена оцінка лікарями патогенетичної ролі цукрового діабету під час лікування пацієнтів.

Картина смертності від зовнішніх причин у Москві справляє подвійне враження. З одного боку, Москва за рівнем смертності від травм та отруєнь відноситься до найбільш благополучних російським територіям. З іншого боку, внутрішня картина травматичної смертності працездатного населення Москві 90-ті роки немає аналогів у цивілізованому світі: досить зазначити, що з дорожньо-транспортними пригодами йдуть не самогубства, а пошкодження з невизначеними намірами, а 3 місце займають випадкові падіння. Більше того, еволюція травматичної смертності в столиці характеризується специфічними особливостями, які можуть сформуватися лише за рахунок її адміністративної керованості, яка не має нічого спільного з тим визначенням, яке вкладає в поняття «керованість» ВООЗ: раніше проведені дослідження свідчать, по-перше, про недоурахування смертності від травм та отруєнь, по-друге, про досить довільну класифікацію зовнішніх причин, що практикується в Москві

Дослідження якості даних проводитиметься на підставі аналізу свідоцтв про смерть 6513 чоловіків та 1560 жінок, які померли від травм та отруєнь у працездатних віках (в інтервалі 20-59 років), що склало відповідно 96,7% та 96,5% усіх офіційно зареєстрованих у Москві 2003 р. травматичних смертей осіб цього віку.

Обговорюючи якість обліку травм і отруєнь, слід розуміти, що з формуванні офіційної статистики повинні враховуватися 3 рубрики, які у медичному свідоцтві про смерть: по-перше, це клінічна картина смерті, тобто. причина смерті щодо анатомічної локалізації травми (п.18, з урахуванням усіх підпунктів, особливо «г»); по-друге, це вказівку на зовнішню причину смерті - нещасний випадок, пов'язаний чи не пов'язаний із виробництвом, вбивство, самогубство, рід смерті не встановлено (п.14); по-третє, це код причини смерті відповідно до МКХ-Х, причому кодування травм та отруєнь має бути подвійним – перший код має відображати клінічну картину смерті, другий – рід смерті, її зовнішню причину. Крім того, необхідно враховувати вид травми (побутова, вулична, дорожньо-транспортна, спортивна та інші), а також обставини, за яких сталася травма або отруєння (п.15).

При коректному заповненні свідоцтва має складатися повна, логічна та несуперечлива картина смерті індивідуума, наприклад: Перелом потиличної кістки, забиття мозку. Закрита черепно-мозкова травма. (Т027). Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Впав будинки на сходовому марші (W010).

Таким чином, відповідність зовнішньої причини смерті та локалізації отриманої травми може бути своєрідним критерієм якості даних. Щоб оцінити, наскільки відповідають цьому критерію дані про травми і отруєння в Москві, ми проаналізували свідоцтва про смерть, що є в нашому розпорядженні, спираючись виключно на кодування травм з локалізації, з одного боку, і на кодування зовнішніх причин смерті - з іншого.

Зазначимо, що й картина травматичної смертності у тих зовнішніх причин стала об'єктом цілого ряду досліджень, то роботи, присвячені аналізу травматизму у тих локалізації травм, є одиничними.

Таблиця 1

Розподіл смертей працездатного населення Москви від травм та отруєнь за характером ушкоджень (2003).

1 Враховуючи російські реалії, з усіх токсичних впливів ми особливо виділили алкогольні отруєння.

З табл. 1 видно, що більше половини всіх зовнішніх смертей і серед чоловіків, і серед жінок працездатного віку в Москві в 2003 р. відбулися внаслідок травм голови (S00-S09) та поєднаних травм (Т00-Т07), проте якщо у чоловіків внесок цих локалізацій різниться мало (25,6% проти 24,1%), то у жінок явно домінують поєднані травми (33,5% проти 19,6%). На 3 місці та в чоловічій та в жіночій популяції знаходиться асфіксія (Т71) (10,4% та 8,7% відповідно), на 4 місці у чоловіків та 5 місці у жінок знаходяться травми грудної клітки (S20-S29), внесок яких був практично однаковий (7,2% та 7,1% відповідно). На 5 місці у чоловіків та 4 – у жінок знаходився токсичний вплив (Т36-Т65), виключаючи токсичний вплив алкоголю (Т510). Вкажемо, що в більшості випадків (349 із 529 смертей осіб обох статей, або 66%) це був токсичний вплив чадним газом (СО)2. Далі і в чоловіків і в жінок слідувала гіпотермія (Т68), якої було обумовлено 5,1% і 4,4%, і випадкове отруєння алкоголем (Т51), частку якого припадало 5,1% і 4% всіх зовнішніх смертей відповідно. Цими ушкодженнями було зумовлено близько 90% всіх травматичних смертей чоловіків і жінок працездатного віку в Москві в 2003 р., внесок будь-якого з інших ушкоджень був вкрай незначним, не перевищуючи 3%.

Вкрай тривожним видається та обставина, що у 5,5% свідчень про смерть чоловіків та 4,2% - жінок локалізація травми не вказана, що не може викликати здивування - адже абсолютно всі випадки неприродної смерті мають бути предметом вивчення судово-медичних експертів, та якщо встановлення роду смерті часто не може обійтися без участі правоохоронних органів, то клінічна картина, характер отриманих ушкоджень має бути відображена у свідоцтві за всіх обставин.

Ще більше питань викликає яскраво виражена деформація картини травматичних смертей працездатного населення з причин подій, заснована на кодах, наведених у свідоцтвах: тільки чільне місце дорожньо-транспортних пригод (19,9% у чоловіків та 26,7% у жінок) надає їй подібності до структурою смертності від зовнішніх причин, властивої цивілізованим країнам. На 2 місці та в чоловічій та в жіночій популяції знаходилися пошкодження з невизначеними намірами (15,1% та 14,1%), 3 та 4 місця займали випадкові падіння (14% та 13,2%) та вбивства (13,4%) та 13,9% відповідно). На 5 місці в чоловічій та 6 – у жіночій популяції перебували «всі інші випадкові та неуточнені нещасні випадки» (11,8% та 8,1%). Самогубства, які в усьому цивілізованому світі є, нарівні з ДТП, що ведуть серед зовнішніх причин, у Москві в 2003 р. опинилися відповідно на 6 та 5 місцях (9,6% усіх випадків і у чоловіків та жінок 20-59 років). За винятком провідного місця дорожньо-транспортних пригод, цивілізовані штрихи московської смертності від зовнішніх причин надає лише мала значущість випадкових отруєнь алкоголем (5,5% та 4,2%), які займають відповідно 7 та 8 місця (табл. 2).

Таблиця 2

Таким чином, близько 85% всіх смертей працездатного населення від зовнішніх причин визначалися в Москві в 2003 р. 6 причинами - дорожньо-транспортними пригодами, пошкодженнями з невизначеними намірами, випадковими падіннями, вбивствами, самогубствами та іншими нещасними випадками. При цьому значущість 3 причин - пошкоджень з невизначеними намірами, випадкових падінь та всіх інших нещасних випадків - є аномально високою, тому необхідно зрозуміти, наскільки адекватні наведені у свідченнях коди реальним причинам та обставинам смерті. З іншого боку, зіставлення інцидентів, які відбуваються під цими розмитими рубриками, з одного боку, і такими соціально значущими причинами, як вбивства та самогубства - з іншого, може виявити джерела недоурахування останніх. Тому аналіз якості даних буде проведено за сукупністю свідоцтв про смерть з усіх провідних причин.

Ушкодження із невизначеними намірами.

Нагадаємо, що, згідно МКХ-Х, блок «пошкодження з невизначеними намірами» (Y10-Y34) включає випадки, коли доступної інформації недостатньо, щоб медичні та юридичні експерти могли зробити висновок про те, чи цей інцидент є нещасним випадком, самоушкодженням або насильством з метою вбивства чи завдання пошкоджень. Відразу зазначимо, що у 75 Свідоцтвах, тобто. у 6,2% всіх випадків, що проходять під цією рубрикою, не було кодування пошкоджень за їх характером, а в 33 випадках - будь-який їхній клінічний опис. Аналіз записів про причину смерті, що містяться в п.18, дозволив виявити, що з 1201 випадку, що проходить під цими кодами, 39 є наслідками пожежі, 28 - вбивствами, 22 - дорожньо-транспортними пригодами, 7 - самогубствами, 7 - наслідками. , 1 – наслідком застосування вибухових речовин, 4 – випадковими утопленнями, 2 – випадковими отруєннями алкоголем, 3 – отруєннями іншими речовинами, 5 – випадками виробничого травматизму, 131 – падіннями, 7 – нещасними випадками. У 30 випадках смерть настала внаслідок контакту з гострим, у 229 випадках – з тупим предметом (табл. 3).

Зазначимо, що в недавніх роботах вказувалося, що подібні випадки (наприклад, «Нещасний випадок, не пов'язаний з виробництвом. Контакт із тупим предметом з невизначеними намірами. Доставлений з вулиці»), з урахуванням російських реалій, набагато логічніше було б розглядати як вбивства , маючи на увазі під вбивством позбавлення однією людиною життя іншого та залишивши питання про наміри особи, яка завдає подібних травм ближньому своєму, у компетенції судових органів.

У 686 Свідченнях був присутній запис «Рід смерті не встановлений, обставини не повідомлено», при цьому в 179 випадках смерть настала внаслідок повішення. Слід нагадати, що повішення є досить частим способом самогубства – можливо, «невизначені наміри» у цих випадках виявилися одним із факторів, що визначили вкрай низькі рівні суїцидальної смертності у столиці?

Розподіл смертей працездатного населення Москви, закодованих як «ушкоджень із невизначеними намірами» (Y10-Y34), із зовнішніх причин та характеру ушкоджень
(2003).

Однак у 507 випадках навіть ці позначки у Свідоцтвах, підписаних судово-медичними експертами, були відсутні - як правило, ці події характеризувалися записами «Рід смерті не встановлений, обставини не повідомлені», «Нещасний випадок, не пов'язаний із провадженням, обставини не вказані», причому термін «нещасний випадок» постає як синонім терміна «травма»: наприклад, зустрічаються записи: «Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Травма, обставини не повідомлено» або «Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Побутова травма, обставини не повідомлено» - єдиний висновок, який випливає з цих записів, лише те, що ця смерть була обумовлена ​​виробничим травматизмом.

Видається цікавим проаналізувати клінічну картину цих 507 випадків. Виявилося, що майже у половині випадків (48,1%) ці смерті були наслідком черепно-мозкових травм, у 19,3% – поєднаних травм, у 8,1% – травм черевної порожнини, у 4,3% – грудної клітки. 2 випадки з високим ступенем надійності можна віднести до банальних отруєнь алкоголем, 3 – до наслідків пожежі. Слід зазначити помітний (26 осіб, або 5,1%) внесок смертей внаслідок токсичної дії, причому у 9 (тобто більш ніж у третині) випадків висновок судово-медичної експертизи виглядав як «Отруєння невідомою речовиною (отрутою)», без уточнення такого, в 3 - чадним газом (СО), в 3 - наркотиками («Отруєння психотропними препаратами» або «Отруєння опіатами»), 5 - лікарськими препаратами (барбітуратами, озалентином, бензодіазепінами), в 6 - побутовими рідинами, що залишилися. Можна припустити, що значна частина цих смертей, як і жертв повішення, належать до самогубств.

Показовим є порівняння 424 випадків поранень з 507 шуканих і травм, отриманих внаслідок контактів з тупим предметом (табл. 3). Розподіл за локалізаціями ушкоджень практично збігається. Вкажемо також, що у 48 випадках, тобто. майже в 10% клінічна картина цих загадкових смертей також не знайшла відображення в свідоцтвах про смерть.

Отже, 110 випадків (вбивства, самогубства, побутові та виробничі травми, ДТП та алкогольні отруєння), тобто. майже 10% усіх, що пройшли під рубриками Y10-Y34, у явному вигляді закодовані неправильно, об'єктивно відповідає ситуації «ушкодження:» 57,1% усіх інцидентів, що проходять під цією рубрикою. Причина майже 70% смертей (включно з падінням), закодованих як Y10-Y34, залишається невідомою. Питання юридичних аспектів подібних залишається на совісті експертів. В цілому ж аналіз Свідоцтв про смерть, що проходять під рубриками Y10-Y34, показує, що наміри в переважній більшості випадків залишаються невизначеними з однієї простої причини: експерти не мали мети їх визначити.

Усі інші та неуточнені нещасні випадки.

На відміну від пошкоджень з невизначеними намірами, єдине визначення для «всіх інших і неуточнених нещасних випадків» відсутнє, тим часом, сюди входять безліч рубрик: вплив живих і неживих механічних сил, за винятком пострілів з вогнепальної зброї (W20-W31, W35-W64) , зіткнення з гарячими та розпеченими речовинами (предметами) (Х10-Х19), контакт з отруйними тваринами та рослинами (Х20-Х29), вплив сил природи (Х30-Х39), перенапруга, подорожі та позбавлення (Х50-Х57), дії, передбачені законом (Y35), наслідки впливу зовнішніх причин захворюваності та смертності (Y85-Y89), а також випадковий вплив інших та неуточнених факторів (Х58-Х59). Загалом у цю рубрику у 2003 р. увійшли 893 випадки (табл. 4).

За всієї стертості і розмитості цієї рубрики, теоретично вона несе дуже велику соціальну навантаження, т.к. саме в ній міститься виробничий травматизм. Однак детальний аналіз записів, що містяться в медичних свідоцтвах про смерть спростовує цю широко поширену оману: більше половини смертей від інших і неуточнених нещасних випадків визначається переохолодженнями, простіше кажучи, в 2003 р. в Москві 467 осіб працездатного віку замерзли на вулиці (табл. .

Розподіл смертей працездатного населення Москви, закодованих як «інші та неуточнені нещасні випадки» (W20-W31, W35-W64, X10-X39, X50-X59, Y35, Y85-Y89), з зовнішніх причин та характеру ушкоджень (200). .

Внаслідок нещасних випадків, що з виробництвом, протягом року загинуло 35 людина, тобто. менше 5% (3,9%) усіх, хто входить до цієї рубрики. До нещасного випадку, як до невдалого збігу обставин будинку чи на вулиці, можна віднести 83 смерті з тих, хто проходить під цією рубрикою.

Однак найбільш численними, після охолоджень (225 випадків або 25,2%), є смерті, що мало відрізняються від «пошкодження з невизначеними намірами», що проходять під рубрикою: і в першому, і в другому випадку термін «нещасний випадок» найчастіше застосовується як синонім « травма», і в тому і в іншому випадку, як правило, «обставини не вказані (невідомі, не повідомлені)», а «рід смерті не встановлено». При цьому подібні випадки зовсім не обмежуються рубрикою Х59 (вплив неуточненого фактора): з 225 описаних подібним чином випадків під рубрикою Х599 (неуточнений фактор, неуточнене місце) проходить 77 смертей, 122 випадки закодовані як W22 (удар 7 - як W26 (дотик з ножем, шпагою або кинджалом), 6 - як W40 (вибух інших речовин), 3 - як W90 (вплив інших та неуточнених неживих механічних сил), 1 - як Х120 (дотик з іншими гарячими рідинами), 1 – як Х299 (контакт з неуточненими отруйними рослинами та тваринами), 6 – як Х31 (вплив надмірно низької природної температури) та 2 – як Х33 (жертва удару блискавки).

Зазначимо, що в рубриці «Всі інші нещасні випадки», як у жодній іншій, вражає частота розбіжностей між клінічною картиною та причиною смерті: так, з 467 померлих від переохолодження (надмірно низька температура), гіпотермія вказана у 368 випадках, при цьому в 5 випадках має місце токсична дія алкоголю, у 2 випадках – токсична дія інших хімічних речовин, у 2 випадках – травми голови та поєднані травми, і по одному випадку – асфіксія, травма грудної клітки, стороннє тіло та травма шиї. У 80 випадках померлих внаслідок переохолодження клінічну картину взагалі не позначено. А загалом із 893 випадків, закодованих як «всі інші і неуточнені нещасні випадки», код за клінічною картиною не наведено у 105 випадках, тобто. майже 12%.

Очевидно помилково до цієї рубрики увійшли 31 смерть від дорожньо-транспортних пригод, 22 смерті від вбивств і 2 смерті від самогубств, тобто. 6,2% усіх випадків, закодованих як «всі інші та неуточнені нещасні випадки».

Таким чином, причина найбільш численних (після переохолоджень) випадків, закодованих як «всі інші та неуточнені нещасні випадки» залишається ще незрозумілішою, ніж у разі пошкоджень із невизначеними намірами. Взагалі ж зіставлення Свідчень, що проходять під цими двома рубриками, залишає враження, що кодування за подібних інцидентів зумовлене не так об'єктивними міркуваннями, як пристрастями експерта. Таким чином, серед «всіх інших та неуточнених нещасних випадків» частка явних помилок перевищує 7%. Причина понад чверть смертей, що виникли внаслідок всіх інших та неуточнених нещасних випадків, залишається невідомою.

Отже, всі інциденти, що входять до блоку «всі інші та неуточнені нещасні випадки», можна розділити на 4 великі рубрики:

• переохолодження;
• нещасні випадки, пов'язані із виробництвом;
• нещасні випадки, які не пов'язані з виробництвом;
• вплив неуточненого фактора.

Необхідно підкреслити, що блок «усі інші та неуточнені нещасні випадки» формується Росстатом у рамках короткого перелікупричин смерті, тобто. є доволі довільним. З іншого боку, список набір нозологій, які входять у цей блок нині, мало змінився проти таким, розробленим під час дії МКБ-IХ. Слід нагадати, що останній формувався зовсім на іншому соціальному тлі (зокрема, масові смерті від обморожень навряд чи були актуальними в радянський період).

Тому доцільним, у зв'язку з змістом цього блоку, що змінився, розбити його на 4 реальні складові - це дозволить вирішити важливі соціальні завдання: встановити реальні рівні виробничого і побутового травматизму, а також (за кількістю обморожень) хоча б побічно оцінити ступінь маргіналізації російського суспільства, спостерігається нині. При цьому, судячи з картини, відображеної в записах Свідоцтв про смерть, переважна кількість випадків, що входять до рубрики «вплив неуточненого чинника», увійде до рубрики «пошкодження з невизначеними намірами», суттєво збільшивши її, з усіма чинними правовими та статистичними наслідками.

Випадкові падіння.

Не менш вражаючою виглядає картина випадкових падінь (W00-W19): під цими кодами у 2003 р. проходили 1121 випадок (табл. 5). Слід зазначити, що сам по собі термін «падіння» у Свідоцтві про смерть може мати лише констатуючий зміст, свідчаючи про механізм смерті і нічого не кажучи про справжню причину того, що сталося, – чи є цей інцидент наслідком вбивства, самогубства чи нещасного випадку, причому МКХ-Х як випадкове падіння розглядає саме останню подію, ясно вказавши, що під випадковими падіннями не повинні розглядатися напад (Y01-Y02); падіння у воду (з зануренням у воду або утопленням) (W65-W74); при пожежі (всередині або з палаючої будівлі (X00.-) та у вогонь (X00-X04, X08-X09)), ДТП (всередині або з транспортного засобу (V01-V99) та з тварини (V80.-)), виробничі травми (в машинне відділення (працююче) (W28-W31)), і навіть навмисне самоушкодження (X80-X81), тобто. самогубства.

Таблиця 5

Розподіл смертей 20-59-річного населення Москви, закодованих як «Випадкові падіння» (W00-W19), із зовнішніх причин та характеру ушкоджень (2003 р.)

Однак найзагальніший аналіз подій, закодованих як «випадкові падіння», викликає здивування: із записів, що містяться у Свідоцтвах про смерть, випливає, що з 1121 р. 42 випадки були суїцидами, 52 – наслідком виробничого травматизму, 3 випадки – ДТП, 6 – пожежі, з 1 випадку - вбивством та утопленням, 5 - наслідком епілепсії. Аналізуючи 1011 випадків, що залишилися, ми розділили їх на 3 групи: у першій, найбільш нечисленній (36 випадків або 3,2%), яку ми охарактеризували як «падіння», дано визначення ситуації, наведене в МКБ (як правило, падіння на поверхні одного рівня в результаті послизнення, помилкового кроку або спотикання (W01) або падіння з (з) будівлі або споруди (W13)), або ж клінічний опис випадку (наприклад, травматичний субарахноїдальний крововилив), але без позначки «Рід та (або) обставини смерті невідомі (не вказані тощо)». У 206 випадках (18,4%) можна говорити про падіння як нещасний випадок - до цієї групи увійшли події, що характеризуються «Нещасний випадок, не пов'язаний з виробництвом, побутова травма» або хоча б з мінімальним описом події (Впав на вулиці, впав з сходи і т.п.), але теж без преамбули «Рід та (або) обставини смерті невідомі (не вказані тощо)». На жаль, переважна більшість (768 випадків чи 68,5%) становили останні діагнози, тобто. що констатують подію, але не відповідають на запитання, наслідком якоїсь події - вбивства (зіткнення з висоти), самогубства або нещасного випадку) стала дана смерть.

Цікаво відзначити, що до 2000 р., зважаючи на все, московська судово-медична експертизауспішно справлялася з цією проблемою): саме цього року число випадкових падінь зросло втричі, причому у 1989-1999 роках. число випадкових падінь хоч і варіювало, але в розумних межах (за офіційною статистикою – від 184 до 399 випадків щорічно). Вкажемо, що у цей діапазон потрапляє сумарне число смертей, які були наслідком, з нашої класифікації, падінь і нещасних випадків, тобто. подій без позначки «Рід та (або) обставини смерті невідомі (не вказані тощо)», а також виробничого травматизму (294 випадки або трохи більше чверті офіційно зафіксованих).

На наш погляд, враховуючи специфіку події, з упевненістю можна констатувати, що ці 768 випадків і є основним резервуаром потенційних самогубств, саме внаслідок їхнього недообліку в Москві така низька суїцидальна смертність.

Це видається тим більше парадоксальним, що у разі падінь число Свідоцтв з відсутністю опису клінічної картини мінімальне (36 свідоцтв або 3,2%), причому клінічна картина є малоймовірною лише у 4 випадках, коли падіння (без зазначення супутніх травматичних ушкоджень) призвело до гіпотермії. (3 випадки) і до отруєння чадним газом («Рід смерті не встановлений. Падіння на площині»), без жодних вказівок на пожежу, що могло б пояснити те, що сталося. Зазвичай, внаслідок падінь смерть наступала від травм голови (49,8%) чи поєднаних травм (39,7%); можна відзначити ще 3%-внесок травм грудної клітини (значимість травм інших локалізацій не досягала 2%) (табл. 5).

Таким чином, у разі випадкових падінь частка явних помилок була найвищою, наближаючись до 10% (9,8%), об'єктивно відповідає ситуації «випадкові падіння» 26,2% усіх інцидентів, що проходять під цією рубрикою. Причина майже 70% смертей, які виникли внаслідок падінь, залишається невідомою. Як і в інших нещасних випадках, виникає питання про юридичні аспекти подібних інцидентів: судячи з способу, переважна більшість подібних падінь є наслідком самогубств, проте не виключені і вбивства шляхом зіштовхування з великої висоти. У зв'язку з цим виникає питання: як виглядала картина в явному вигляді соціально значущих подій - самогубств і вбивств?

Самогубства.

Вище ми відзначали аномально низьку значущість суїцидів серед смертності москвичів працездатного віку від зовнішніх причин: 6 місце у чоловічій та 5 – у жіночій популяції. Загалом від суїцидів у Москві 2003 р. загинуло 770 осіб (табл. 6). Відразу зазначимо, що в 3 випадках, закодованих як X700 (навмисне самоушкодження шляхом повішення, задушення і удушення), X725 (навмисне самоушкодження шляхом пострілу з ручної вогнепальної зброї) і X780 (навмисне самоушкодження гострим предметом) Х81) можна віднести до дорожньо-транспортних пригод - у всякому разі, відмітка про те, що даний випадок є наслідком самогубства, відсутня, більше того, як правило, є відмітка про нещасний випадок з досить розгорнутим описом події (наприклад, «Зіткнення пішохода з важким вантажним автомобілем. Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Дорожньо-транспортна травма, обставини невідомі3»). Один випадок проходить під кодом Х800 (навмисне самоушкодження шляхом стрибка з висоти), проте в цьому свідоцтві, на відміну від переважної більшості інцидентів, що трактуються як «випадкові падіння», немає відмітки про невідомий вид події та її обставини, проте є запис «Нещасний випадок». , Не пов'язаний з виробництвом». В одному випадку до самогубств (Х806) віднесено інцидент, охарактеризований судово-медичним експертом як «Нещасний випадок, пов'язаний із провадженням, падіння з великої висоти», запис про навмисний характер відсутній. До речі, у 7 випадках до самогубств віднесено випадки падіння з висоти (Х800), причому у всіх 7 випадках був запис «Рід смерті не встановлений».

Більше того, ця позначка («Рід смерті не встановлений») була присутня в 96 випадках з 770 (12,5%), і зрозуміти, чим відрізняються ці випадки, як правило, повішень, від 179 так само описаних, але закодованих як « пошкодження з невизначеними намірами», видається дуже скрутним. На ці міркування ми вказували, обговорюючи картину падінь. Отже, з 770 випадків суїцид як причину смерті чітко було зазначено у 651 випадку, тобто. у 84,5% всіх подій, закодованих як Х60-Х84.

Таблиця 6

Розподіл смертей працездатного населення Москви, закодованих як самогубства (Х60-Х84), із зовнішніх причин та характеру ушкоджень (2003 р.).

Обговорюючи картину самогубств, слід зважати і на спосіб його реалізації. При цьому ми виключимо всі випадки, що явно не належать до самогубств (ДТП, вбивства, виробничий травматизм), проаналізувавши 747 випадків - до них входять як події, де факт самогубства засвідчений відповідним записом, так і ті випадки, де «рід смерті не встановлений », зокрема падіння. Оскільки картина самогубств має виражений гендерний характер, спосіб реалізації розглядатиметься з урахуванням статі суїцидента.

І в чоловічій, і в жіночій популяції найчастішим способом самогубства є повішення, причому чоловіки вдаються до нього на третину частіше ніж жінки (69,5% проти 42,6%). Специфічно «жіночим» способом самогубства є отруєння, як правило, різного роду медикаментами (17% проти 2,5%), це ж можна сказати і про падіння, вірніше, стрибки з великої висоти (19,9% проти 7,6%) . При цьому, однак, не можна забувати, що в цій ситуації ми, швидше за все, стикаємося з величезним недообліком суїцидів, реалізованих у такий спосіб і які проходять як випадкові падіння у невідомих обставинах. До специфічно чоловічому способусамогубств можна зарахувати вогнепальні поранення (8,4% проти 1,4%). Цікаво, що нанесення самоушкоджень гострими предметами немає настільки чіткої гендерної специфіки (7,4% проти 5%). Такі способи суїцидів, як дорожньо-транспортні пригоди, утоплення, різного роду самоспалення, вкрай рідкісні - відповідно 5 випадків ДТП у чоловіків, по 1 випадку утоплення у чоловіків та жінок, 3 та 2 випадки самоспалення (табл. 7).

Слід зазначити, що в 19 випадках у чоловіків і в 15 випадках у жінок конкретні способи самогубств не позначені: у 7 випадках (6 у чоловіків та 1 у жінок) присутня лише позначка «самовбивство», без вказівки як способу, так і клінічної картини самоушкодження, в 27 випадках присутній тільки запис про самогубство та його клінічна картина (поєднані, черепно-мозкові та «тупі» травми), які можуть бути обумовлені як падіннями з висоти, так і ДТП (у табл. 7 всі ці випадки відмічені як самогубства).

Таблиця 7

Розподіл самогубств працездатного населення Москви із зовнішніх причин та характеру ушкоджень (2003 р.).

Таким чином, 23 випадки (3%) були закодовані як самогубства явно помилково. З іншого боку, порівняння картини смерті у свідченнях про смерть суїцидентів з інцидентами, що проходять у попередніх рубриках, виявляє безліч подібних випадків, особливо у разі повішень серед ушкоджень з невизначеними намірами» (131 випадок падінь та 179 повішень) та випадкових падінь (768 випадків) . Звісно ж, що цим недообліком і зумовлена ​​деформація структури смертності від зовнішніх причин московського населення працездатного віку, що виразилася насамперед в аномально низькій значущості самогубств.

Вбивства.

Як і слід було очікувати, найбільш ретельно (хоча б в аспекті оцінки того, що сталося) виявилися заповненими медичні свідоцтва про смерть у разі вбивств (1090 осіб). Однак навіть у цих, найбільш відповідальних, у тому числі юридично, ситуаціях уникнути помилок не вдалося: 4 випадки ДТП, без жодних вказівок у записах на вбивство, були закодовані як Y04 (напад шляхом застосування фізичної сили) та Y09 (напад неуточненим способом) ; кодом X99 (напад із застосуванням гострого предмета) був зареєстрований один нещасний випадок (Електротравма, падіння на електропроводи) та один інцидент з традиційною відміткою «Рід смерті не встановлений», причому клінічна картина смерті («Множинні різані рани передпліч з пошкодженням поверхневих і глибоких вен ») швидше типова для самогубства – 30 з 52 колото-різаних поранень при суїцидах носять саме такий характер. Ще в 2 випадках, закодованих як X91 (напад шляхом повішення, задушення, задушення) присутній запис «Рід смерті не встановлений, обставини не повідомлені», цим же кодом зашифровано 1 самогубство.

Таким чином, виходячи із записів у Свідоцтвах, з 1090 тих, що проходили під цим шифром, однозначно від вбивств загинула 1081 людина. Слід зазначити, що навіть у разі вбивств - найбільш соціально значимих подій, що вимагають, хоча б через ці міркування, максимальної ретельності документації, у 57 випадках клінічна картина смерті не була відповідним чином описана, а в 22 випадках у Свідоцтві взагалі не міститься жодної інформації характер отриманих поранень.

Незважаючи на те, що про соціальну картину вбивств може багато сказати спосіб завдання пошкоджень (контакт з тупим або гострим предметом, вогнепальне поранення тощо), у 122 випадках був присутній тільки запис «Вбивство», про його спосіб можна було зробити висновок, тільки спираючись на відповідний код, що, при виявленому раніше як кодування, може вплинути на ступінь достовірності інформації, що шукається. У 45 випадках інцидент був закодований як Y09 (напад неуточненим способом), типовими записами були «Вбивство» або «Вбивство, обставини не вказані», у 2 випадках – як Y08 – «Вбивство. Напад іншими уточненими способами, причому спосіб чомусь не вказувався. Незважаючи на те, що подібне визначення є з точки зору МКБ цілком коректним, такі записи не можна вважати вичерпними. Внаслідок такої ситуації (вказівка ​​коду без опису способу вбивства, і навіть з формальної його характеристикою) у 169 випадках, тобто. у 15,6% насильницьких смертей спосіб завдання смертельних ушкоджень, строго кажучи, не цілком достовірний. Тим не менш, у подальшому аналізі класифікація подій, коли відсутня запис про спосіб вбивства, але є код, облік вестиметься відповідно до коду.

Аналізуючи картину насильницьких смертей, слід враховувати, що, як і у разі суїцидів, вбивства мають виражену гендерну специфіку, тому окремо аналізуватиметься картина смерті 865 чоловіків та 216 жінок працездатного віку, які загинули у 2003 р. у Москві внаслідок вбивств.

З табл. 8 видно, що найчастіше (у 374 випадках з 865, тобто в 43,2%) чоловіки гинули від колото-різаних поранень (контакт з гострим предметом), причому у 23 випадках це випливало лише з коду інциденту. На 2 місці (218 випадків або 25,2%) були смерті внаслідок контакту з тупим предметом, але в цьому випадку запис про спосіб вбивства був відсутній більш ніж у чверті випадків (62 випадки або 28,4%). У 141 випадку (16,3%) смерть пішла від вогнепальних поранень (відповідний запис був відсутній лише у 3 випадках). Значимість інших способів різко знижується: так, внаслідок впливу фізичної сили (просто кажучи, побиття) загинуло 47 (5,4%), від удушень – 41 (4,7%), від убивства неуточненим способом – 35 (4%) чоловіків. Іншими способами протягом року було вбито 10 чоловіків (сукупна значущість цих смертей становила 1,2%).

У жіночій популяції найбільша кількість смертей (80 з 216) також сталася внаслідок колото-різаних поранень, проте їх значущість була помітно меншою, ніж у чоловіків (37% проти 43,2%). На 2 місці, як і в чоловіків, контакт із тупим предметом (55 смертей), таким чином, значущість цього способу завдання ушкоджень у жінок практично така ж, як у чоловіків (25,5%). Однак у жінок суттєво зростає значущість удушень – у такий шекспірівський спосіб було вбито 32 жінки (14,8% проти 4,7% у чоловіків). Значимість вогнепальних поранень у жінок удвічі нижча, ніж у чоловіків (8,3% проти 16,3%), так само загинуло 18 жінок. Відзначимо, що від терористичних актів загинуло значно більше жінок, ніж чоловіків (10 проти 3, тобто 4,6% усіх смертей від зовнішніх причин), стільки ж жінок було вбито уточненим способом.

Порівнюючи картину вбивств у чоловічої та жіночої популяції, можна назвати велику значимість вогнепальних поранень в чоловіків і велику значимість удушень в жінок. Значимість поранень, завданих тупим предметом, виявилася практично однаковою у чоловіків та жінок. Відносно незначною (5,4% та 2,8% відповідно) виявилася частка смертей внаслідок побиття (напад шляхом застосування фізичної сили).

Таблиця 8

Розподіл смертей 20-59-річного населення Москви від вбивств за способом вбивства та характером ушкоджень (2003).

Зіставлення способу вбивства з характером травм вказує на несуперечність картини, що склалася, тільки в декількох випадках клінічна картина не збігалася зі способом вбивства: так, у чоловіка 54 років відзначено вбивство шляхом нападу із застосуванням тупого предмета (Y000), з одного боку, і опіки 60% поверхні тіла (T293), 3 випадки вбивства внаслідок контакту з тупим предметом (Y00), клінічним відображенням якого послужило отруєння алкоголем (Т510), ще один - закодований контакт з тупим предметом на тлі отруєння чадним газом, а також 3 випадки гіпотермії (Т68) , причому в одному випадку вбивство було скоєно неуточненим способом (Y099), тільки код), в іншому – зафіксовано напад із застосуванням тупого предмета (Y009), у третьому – пошкодження гострим предметом (Х990) з позначкою про гостру крововтрату.

У жіночій популяції також відзначалася гіпотермія (Т68), з одного боку і вбивство із застосуванням фізичної сили (Y049, тільки код), а також вбивство внаслідок контакту з тупим предметом (Y000), клінічним відображенням якого стало отруєння чадним газом (Т58).

Безумовно, описані ситуації цілком логічно зрозумілі, проте зі Свідоцтва залишається незрозумілою причина смерті - отримані травми або наступні (замерзання, отруєння чадним газом) або події, що передували (отруєння алкоголем).

Загалом можна констатувати, що і у чоловіків і у жінок провідними ушкодженнями, які призвели до смерті, були травми грудної клітки, голови та поєднані травми, проте якщо у чоловіків травми органів грудної клітки лідирували, то у жінок вони посідали 3 місце (27,7 % і 18,1% відповідно), у жінок 1 місце займали поєднані травми, які перебували на 3 місці у чоловіків (24,1% та 21,5% відповідно), травми голови були другими і у чоловіків та у жінок (23% і 204%). Далі у чоловіків слідували травми черевної порожнини (у жінок – лише 6 місце), їх внесок склав 8,8% та 6,5% відповідно, та травми шиї (5 місце у чоловіків та у жінок, відповідно 6,2% та 9, 3%). Асфіксія займала лише 6 місце у чоловіків, але 4 місце у жінок (4,3% та 13,9%).

Найчастіше (у 21,3% випадків) чоловіки гинули від колото-різаних поранень в ділянку грудної клітки, майже вдвічі рідше (у 11,4% випадків) - від травм, завданих тупим предметом в ділянку голови, далі йшли поєднані травми внаслідок контакту з гострим предметом та вогнепальних поранень (7,3% та 6,7%), а також вогнепальні поранення голови (5,5%). 5,1% обумовлено колото-різаними пораненнями шиї (табл. 8).

У жінок однакової (по 30 випадків, або 13,9%) була значимість колото-різаних поранень грудної клітки та асфіксії внаслідок удушень, на 2 місці (11,6%) були травми голови внаслідок контактів з тупим предметом, у 8,3% випадків жінки гинули від колото-різаних поранень у ділянці шиї, далі слідували поєднані травми внаслідок контакту з гострим та тупим предметом (6,9% та 6% відповідно) (табл. 8).

Внесок інших інцидентів і в чоловіків і жінок не перевищив 5%.

Таким чином, специфічними для чоловіків є вогнепальні поранення (поєднані та черепно-мозкові), для жінок, безумовно, задушення.

Таким чином, із 1090 інцидентів, закодованих як «напади» (вбивства), явна помилка була допущена у 9 випадках. При цьому, однак, не можна забувати, що 28 інцидентів із записом «вбивство» проходили під рубрикою «пошкодження з невизначеними намірами», 22 – як «всі інші та неуточнені нещасні випадки», 1 – як «випадкове падіння», 3 – як самогубство. , 3 – як ДТП. Зазначимо, що ще 14 свідоцтв, де був присутній запис «вбивство», не входили у великі блоки (так, 6 інцидентів було закодовано як Х00-Х089 – Вплив диму, вогню та полум'я).

Таким чином, лише за рахунок неправильного кодування реальна кількість вбивств серед працездатного населення Москви зростає на 6,6%. При цьому не беруться до уваги численні смерті внаслідок контактів з тупим і гострим предметом тощо, які, якщо залишити осторонь юридичну казуїстику, а вважати вбивством позбавлення однією людиною життя іншого, безумовно, слід розглядати як смерть внаслідок нападів (вбивств).

Дорожньо-транспортні пригоди.

Найбільш масовими (і, на перший погляд, найбільш очевидними) зі смертей від зовнішніх причин і у чоловіків і жінок є дорожньо-транспортні пригоди - від них, судячи з кодів V01-V99, протягом 2003 р. у Москві загинуло 1715 осіб. У 3 випадках, незважаючи на коди ДТП (V030, V049 та V99), судячи з записів, йдеться про вбивства.

Набагато більше насторожує, що у 412 випадках, тобто. у 33,9% усіх, що загинули протягом року від ДТП, присутній запис «Рід смерті не встановлений. Транспортний випадок», причому найчастіше – у 181 випадку – інцидент був закодований як V99 (Транспортний нещасний випадок неуточнений);

у 70 випадках – як V05 (Пішохід, який постраждав при зіткненні з поїздом або іншим залізничним транспортним засобом);

у 46 випадках – як V89 (Нещасний випадок, пов'язаний з моторним або немоторним транспортним засобом неуточненого виду);

у 38 випадках - як V09 (Пішохід, який постраждав внаслідок інших та неуточнених транспортних нещасних випадків);

у 23 випадках - як V49 (Особа, що знаходилася в легковий автомобільі постраждале внаслідок іншого та неуточненого транспортного нещасного випадку);

у 18 випадках - як V81 (Обличчя, що знаходилося в поїзді або іншому залізничному транспортному засобіта постраждале внаслідок транспортного нещасного випадку);

у 8 - як V03 (Пішохід, який постраждав при зіткненні з легковим автомобілем, вантажним автомобілем типу пікап або фургоном);

у 7 випадках - як V43 (Особа, що знаходилася в легковому автомобілі та постраждала при зіткненні з легковим автомобілем, вантажним автомобілем типу пікап або фургоном);

у 4 випадках коди (V12-V19) свідчать про велосипедиста, який постраждав внаслідок транспортного нещасного випадку,

у 3 випадках - як V29 (Мотоцикліст, який постраждав внаслідок іншого та неуточненого транспортного нещасного випадку); також мали місце по 3 інциденти, зашифровані як V30 (Особа, що знаходилася в триколісному моторному транспортному засобі і постраждала при його зіткненні з пішоходом або твариною) і як V33 (Особа, яка знаходилася в триколісному моторному транспортному засобі і постраждалим вантажним автомобілем типу пікап або фургоном);

у 2 випадках - як V34 (Особа, яка знаходилася в триколісному моторному транспортному засобі та постраждала при його зіткненні з важким вантажним автомобілем або автобусом);

по 1 нагоді було закодовано як V01 (Пішохід, що постраждав при зіткненні з велосипедистом), V04 (Пішохід, що постраждав при зіткненні з важким вантажним автомобілем або автобусом), V44 (Особа, що знаходилася в легковому автомобілі та постраждала з його вантажним автомобілем автобусом), V47 (Обличчя, що перебувало у легковому автомобілі та постраждала при його зіткненні із закріпленим або стаціонарним об'єктом), V48 (Особа, що знаходилася у легковому автомобілі та постраждала внаслідок транспортного нещасного випадку без зіткнення) , але з невідомим способом пересування потерпілого.

Весь цей мартиролог наведений для того, щоб продемонструвати всю різноманітність випадків, включених до числа дорожньо-транспортних пригод, незважаючи на відмітку «Рід смерті не встановлений»: будь-яку ДТП без свідків можна охарактеризувати подібним чином, проте експерти цілком справедливо не ставили в цьому випадку питання про наміри - криміналісти зазначають, що немає менш надійного способу вбивства/самогубства, ніж ДТП, дуже велика ймовірність, що жертва або суїцидент залишиться живим, навіть із ризиком отримати тяжкі пошкодження. Однак виникає питання: чому у великій кількості випадків, як зазначалося вище, абсолютно подібні випадки опинилися серед інших нещасних випадків, ушкоджень із невизначеними намірами чи навіть падінь?

Говорячи про дорожньо-транспортні пригоди, слід пам'ятати, що їх жертвами можуть виявитися як особи, які перебувають у автомобілі (водій чи пасажир), так і пішоходи. Судячи з кодів (V01-V09), до пішоходів належали 565 осіб, проте аналіз записів дозволив виявити ще 14 збитих пішоходів, причому в половині випадків, судячи з кодів, ці особи віднесені до тих, хто «перебуває в автомобілях», у половині - до «потерпілого». внаслідок неуточненого транспортного нещасного випадку» (V899) або жертвам «транспортного нещасного випадку неуточненого» (V99). Навряд чи реальна кількість пішоходів, що загинули протягом року на московських дорогах, обмежується зазначеними 579 людьми - судячи з усього, саме смерті пішоходів лежали в основі рубрик V899 і V99, які зумовили групи тих, рід смерті яких не відомий. Більше того, навіть якщо шуканий запис не присутній, в переважній більшості випадків ми не маємо інформації, що дозволяє розділити тих, хто пішов у розробку під кодами V899 і V99, на «пішоходів» і «автомобілістів». Таким чином, майже у чверті випадків (23,7%) статус тих, хто загинув у ДТП, неможливо відновити ні на підставі записів у Свідоцтві, ні на підставі зазначених там кодів, у третині (у 33,8%) випадків йдеться про пішоходах, у 42,5% випадків – про автомобілістів.

Видається доцільним зіставити характер отриманих травм із ситуацією (автомобіліст, пішохід, невідомо), в якій перебувала жертва ДТП. Вкажемо, що в цілому Свідоцтва про смерть загиблих у ДТП заповнюються повніше, ніж у середньому із зовнішніх причин: тільки в 64 випадках кодування смерті за характером ушкоджень не було (зазначимо, що в 25 випадках не було ні найменшого описуклінічної картини смерті.

З табл. 9 видно, що в групі автомобілістів смерть наставала найчастіше від поєднаних та черепно-мозкових травм, причому якщо в чоловічій популяції явно домінували поєднані травми, якими визначалося 44,8% усіх смертей проти 29% черепно-мозкових, то у жінок їхня значимість була досить близька, з деяким переважанням травм голови (34,4% проти 36,1%). При цьому частка травм органів грудної клітки мало відрізнялася у чоловічій та жіночій популяції (15% проти 18%). У групі пішоходів гендерна специфіка практично була відсутня: так, черепно-мозковими травмами, що знаходилися на 1 місці, було обумовлено 52,6% у чоловіків і 50,7% у жінок, на 2 - поєднані травми (їх внесок і в чоловічій і в жіночій популяції склав 28,7%), на 3 – торакальні травми (4,5% та 6,6% відповідно). Серед осіб, чий статус у ДТП був невідомий, явно домінували поєднані травми (75,6% та 81,4% відповідно), далі слідували черепно-мозкові травми (16,9% та 12,4%), травмами грудної клітки було обумовлено 2,6% та 1% відповідно. Цими 3 типами травм зумовлено понад 90% усіх дорожньо-транспортних смертей, незалежно від ролі постраждалого та його статі.

Таблиця 9

Розподіл смертей від дорожньо-транспортних пригод працездатного населення Москви характером ушкоджень (2003 р.).

Таким чином, аналіз картини дорожньо-транспортної смертності виявляє, по-перше, украй незначні гендерні відмінності. По-друге, картина смертності "автомобілістів" і "пішоходів" принципово відрізняється лише часткою торакальних травм: їх значущість у автомобілістів обох статей приблизно втричі перевищує таку у пішоходів. У цій ситуації торакальні травми можуть виступати своєрідним маркером становища загиблого у ДТП: низький внесок поранень органів грудної клітки у групі «невідомих» явно наближає її до пішоходів, а не з автомобілістів. Таким чином, з високим ступенем ймовірності можна припустити, що переважна більшість смертей, що пройшли в розробку під рубриками V899 та V99, є смертями пішоходів, а не автомобілістів. Непрямим доказом цього припущення є і крайня розмитість причини смерті: дійсно, МКХ-Х регламентує дорожньо-транспортний травматизм максимально докладно, і, якщо йдеться про особу, яка перебувала в автомобілі, охарактеризувати рід його смерті не є складним, але визначити рід смерті пішохода, збитого на дорозі за відсутності свідків, з формальної точки зору (нещасний випадок, самогубство, вбивство) справді є скрутним.

Завершуючи обговорення дорожньо-транспортного травматизму, наголосимо, що, говорячи про ДТП, ми спочатку не ставили питання про «рід смерті», яке в третині випадків було «не визначено»: вище вже зазначалося, що в контексті ДТП питання про наміри видається явно надуманим . З іншого боку, не можна забувати, що навіть якщо опустити проблему намірів як надмірну, картина ДТП – найбільш очевидних зовнішніх смертей – виявляється вкрай розмитою: близько чверті загиблих у ДТП проходили під рубриками V89 та V99 (неуточнені транспортні випадки), не дозволяючи відповісти на основний питання дорожньо-транспортного травматизму: ким – пішоходом чи автомобілістом – був загиблий. Оскільки дорожньо-транспортний травматизм, виходячи з МКХ-Х, є максимально (можливо, навіть зайво) деталізованим, така ситуація могла скластися тільки за дуже приблизного кодування подій, що відбулися.

Таким чином, можна констатувати, що детальний аналіз Свідоцтв про смерть виявив, по-перше, масу невідповідностей між записами про обставини та характер смерті від травм та отруєнь та класифікацією цих подій за кодами МКЛ, причому це стосується абсолютно всіх провідних зовнішніх причин. Виникає цілком закономірне питання: можливо, за подальшої розробки ці невідповідності у первинних документах (Свідоцтвах) було усунуто, й у офіційну статистику пішла скоригована інформація? На жаль, це не так: різниця між кількістю померлих від основних причин за кодами Свідоцтв та даними офіційної статистики, як правило, не перевищує 2%; якщо ж спиратися на структуру травматичної смертності за цими критеріями, то різниця між вкладами окремих причин за кодами, зазначеними у Свідоцтвах та даними офіційної статистики, не перевищує 0,5%. Отже, з високою ймовірністю можна стверджувати, що офіційна статистика, на підставі якої приймаються адміністративні рішення, заснована саме на кодах, з численними помилками в яких ми зіткнулися в процесі аналізу Свідоцтв про смерть.

Друге, але, на наш погляд, набагато важливіше, принципове питання - це проблема розмитих, невизначених діагнозів: навіть після детальної обробки інформації, що міститься у Свідоцтвах про смерть, з одного боку, і при розгляді всіх ДТП як абсолютно однозначних подій частка інцидентів, де рід смерті, її обставини, наміри, фактори тощо, залишаються неуточненими, наближається до третини всіх смертей від зовнішніх причин, а якщо провести аналіз з 5 провідних причин (вбивства, самогубства, падіння, ушкодження без уточнень, інші) нещасні випадки) – перевищить 40%.

Постає питання: як могла скластися ситуація, коли 30%-40% травматичних, а отже, безпосередньо соціально зумовлених смертей працездатного населення столиці залишається до кінця не вивченою?

У нещодавно проведеному дослідженні Вайсмана Д.А., Дубровіної О.В., Редько О.М. вказується, що така картина може скластися під тиском працівників органів міліції, які не бажають займатися розслідуванням випадків убивства, що особливо стосуються соціально дезадаптованих осіб. У цих випадках, доки не заведено кримінальну справу, у медичному свідоцтві слово «вбивство» не наголошується, а вибирається пункт «рід смерті не встановлений». При цьому спостерігається невідповідність підходів у трактуванні термінів, прийнятих в органах статистики при розробці смертності та в органах внутрішніх справ. В останніх не вважають убивством смерть, якщо не було доведено наміру вбити. Це сприймається як «тяжкі ушкодження, які спричинили смерть» (наприклад, вдарили не вістрям сокири, а обухом, отже, постраждалий міг і померти).

При цьому зазначається, що, за чинним законодавством, медичне свідоцтво про смерть має бути видане у 3-денний термін з моменту надходження трупа до бюро СМЕ. Однак у переважній більшості випадків експертиза проводиться більший час. Тому видається попереднє свідоцтво про смерть, що не містить повного обсягу відомостей у зв'язку з експертною роботою. Після завершення експертної роботи та оформлення «висновку експерта» законодавство передбачає видачу свідоцтва про смерть із позначкою «натомість попереднього», в якому знаходили б відображення всі остаточно встановлені обставини смерті та причина смерті. Виникають великі сумніви, що у статистичну розробку йде саме ця, найдостовірніша інформація, а не дані, що містяться у попередньому Свідоцтві.

На жаль, коло проблем, що зумовлюють вкрай низьку якість даних, не обмежується наведеними вище хоч і важливими, але все-таки технічними проблемами: так, у наказі МОЗ РФ № 161 від 24.04.2003 р. стверджується, що «Неможливість встановлення роду смерті або обставин та місця травми на момент видачі свідоцтва про смерть не є підставою для видачі попереднього свідоцтва про смерть; у цьому випадку у бланку наголошують - рід смерті не встановлений». Таке трактування явно закликає не проводити заміну свідчення навіть за подальшого встановлення справжньої причини смерті. При цьому тактика вибору причини смерті, яка доводиться до судово-медичних експертів та патологоанатомів, базується на встановленні можливостей. Так, вбивство буде обрано лише в тому випадку, коли не було інших можливостей завдати виявлених ушкоджень.

Таким чином, ситуація, що склалася в Москві, не випадкова, а є закономірним наслідком у тому числі політики Міністерства охорони здоров'я, оформленої відповідними інструктивно-методичними та нормативними документами.

При цьому не можна забувати, що розроблена в Женеві класифікація причин смерті, яка явно не враховує російські реалії, дозволяє (навіть без заохочень вітчизняного МОЗ) на цілком законних підставах маніпулювати діагностикою зовнішніх причин смерті, особливо в контексті соціально значимих причин, перекидаючи суспільний реанс самогубства в мало кому цікаві «пошкодження з невизначеними намірами», «випадкові падіння» та «всі інші нещасні випадки».

Крім того, цьому сприяє застаріла система формування Росстатом в рамках короткого переліку причин рубрики «всі інші і неуточнені нещасні випадки»: при підході, що склався, не враховується змінене в останні 20 років соціальне тло в країні, і в одному і тому ж блоці виявляються смерті внаслідок виробничих травм, з одного боку, та обморожень – з іншого.

Щоб оцінити реальну ситуацію, ми спробували відійти від кодування як основи класифікації, з одного боку, і більш детально, ніж прийнято, деталізувати рубрики МКБ, - з іншого. При цьому ми визнали за необхідне виділити групу загиблих внаслідок дорожньо-транспортних пригод, охолоджування, внаслідок нещасних випадків, пов'язаних з виробництвом, а також у результаті нещасних випадків як таких, тобто дорожнього руху. трагічного збігу обставин, не враховуючи конкретного механізму смерті. Зазначимо, що до загиблих внаслідок виробничого травматизму віднесено всі інциденти з відповідною позначкою, натомість група нещасних випадків, не пов'язаних з виробництвом, т.зв. побутових, видається не такою певною: до неї увійшли смерті з чітко позначеною картиною події, що вказує на ненавмисність події, наприклад, асфіксії внаслідок попадання стороннього тіла в дихальні шляхи (запис «подавився шматком м'яса» тощо), частина утоплень (потонув) , купаючись у Москві-ріці), частина падінь (упав на сходах, впав надворі чи хоча б падіння з положення стоячи)4. Окремо виділяється група загиблих внаслідок контакту з тупими та гострими предметами, а також внаслідок вогнепальних поранень, за умови, що у Свідоцтві присутня позначка «Рід смерті не вказаний» - на наш погляд, якщо залишити осторонь питання про наміри, ці події є резервуаром насильницьких смертей. Такий підхід дозволяє чіткіше виявити групу померлих внаслідок самогубств та вбивств.

Таблиця 10

Розподіл смертей працездатного населення Москви від травм та отруєнь згідно з записами у медичному свідоцтві про смерть (2003 р.).

Аналіз записів показав, що від дорожньо-транспортних пригод у Москві в 2003 р. загинуло осіб працездатного віку на 5% більше, ніж це випливає з відповідних кодів (1365 проти 1298 чоловіків та 437 проти 417 жінок), кількість суїцидентів зросла майже на 3% у чоловічій та більш ніж на 7% у жіночій популяції (640 проти 622 чоловіків та 165 проти 149 жінок), число вбивств також зросло на 6,2% та 3,7% відповідно (927 проти 873 чоловіків та 225 проти 217 жінок). При цьому досить велика група загиблих внаслідок контакту з тупим або гострим предметом, а також від вогнепальних поранень (242 чоловіки та 36 жінок) дозволяє більш ніж обґрунтовано припустити, що реальна кількість загиблих внаслідок нападів у 2003 р. перевищувала офіційне не менше ніж на чверть у чоловічий та на 16% у жіночій популяції. Істотно (з 915 до 736 випадків) вдалося знизити кількість чоловіків, які загинули внаслідок падінь. Разом з тим, навіть детальний аналіз залишає групу загиблих внаслідок падінь численної - 938 осіб (736 чоловіків і 202 жінки): записи, що містяться в свідоцтвах, не дозволяють об'єктивно інтерпретувати ці події.

Внаслідок виробничих травм загинуло 108 осіб (з них – лише 1 жінка); внаслідок нещасних випадків, не пов'язаних з виробництвом – 516 осіб (447 чоловіків та 69 жінок), незалежно від типу події (падіння, утоплення, потрапляння стороннього тіла у дихальні шляхи тощо). Необхідно звернути увагу на значну кількість смертей внаслідок обморожень – 468 осіб (392 чоловіків та 76 жінок) (пор. табл. 2 та 10).

Такий підхід дозволяє суттєво знизити кількість «розмитих» смертей, що належать насамперед до пошкоджень з невизначеними намірами та іншим нещасним випадкам: якщо їхня сукупна кількість, згідно з кодами, перевищила 2000 осіб (1747 чоловіків та 346 жінок), то, виходячи зі змістовної інтерпретації , до подій, картина яких виявилася неясною (невизначені рід, наміри, фактори тощо), належало 927 смертей (776 чоловіків та 151 жінка).

Таким чином, значущість дорожньо-транспортних пригод серед смертей від зовнішніх причин становила 21% у чоловічій та 28% у жіночій популяції. На 2 місце вийшли вбивства (14,2% та 14,4% відповідно), причому з урахуванням латентних, але явно насильницьких смертей (контакт з тупим та гострим предметом, вогнепальні поранення) їх частка зростає до 17,9% та 16,7 %. Далі в чоловічій популяції йдуть мало, на наш погляд, інциденти, що розрізняються, - «невідомі» (невизначений рід, обставини, наміри, фактор і т.п.), внесок яких склав 11,9%, і падіння, рід і наміри яких також невідомі (11,3%). Завершують п'ятірку провідних причин самогубства (9,8%). У жіночій популяції на 3 місці виявляються падіння (12,9%), далі йдуть самогубства (10,6%), «невідомими» смертями (невизначений рід, обставини, наміри, фактор тощо) обумовлено 9,7% всієї травматична смертність жінок працездатного віку.

Слід зазначити досить високу частку переохолоджень (відповідно 6% та 4,9%), завдяки чому ці малоцивілізовані причини посіли 7 місце у чоловіків та 6 – у жінок, а також досить високу частку загиблих внаслідок пожежі (4% та 4,6%) 5. При цьому вкрай низькою є значимість виробничого травматизму (1,6% у чоловічій і 0,1% у жіночій популяції): навіть якщо припустити його дворазовий недооблік, його частка буде помітно нижчою, ніж, наприклад, внесок отруєнь алкоголем або переохолодження (табл. 10).

Таким чином, видається, що аналіз записів Свідоцтв про смерть є незрівнянно більш інформативним, ніж офіційна статистика.

Література:

1. Вайсман Д.А., Дубровіна Є.В., Редько О.М. Інформаційне забезпечення досліджень із проблем смертності у Росії. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2006. № 6, с. 31-38.
2. Дубровіна Є.В. Медико-соціальна трансформація травматичної смертності у період економічних реформ(На прикладі Кіровської області): Дисс. канд. мед.наук. М., 2005.
3. Іванова А.Є., Семенова В.Г. Нові явища російської смертності. //Народонаселення. М., 2004. № 3. с. 85-93.
4. Іванова А.Є., Семенова В.Г., Землянова О.В. Тенденції та особливості смертності населення Москви. В: " Демографічна ситуаціяу Москві та тенденції її розвитку". (За ред. проф. Л.Л. Рибаковського М., 2006, с. 78-172.
5. Іванова А.Є., Семенова В.Г. Деякі критерії оцінки та прогнозу епідеміологічної ситуації в Росії. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2006. № 6, с. 11-21.
6. Іванова А.Є., Семенова В.Г., Дубровіна Є.В. Маргіналізація російської смертності. http://www.demoscope.ru/weekly/2004/0181/index.php
7. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Євдокушкіна Г.М. та ін Якість медико-статистичних даних як проблема сучасної російської охорони здоров'я. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2004. № 2, с. 11-19.
8. Семенова В.Г., Дубровіна Є.В., Гаврилова Н.С. та ін Про проблеми травматичної смертності в Росії (на прикладі Кіровської області). //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2004. № 3, с. 3-10.
9. Семенова В.Г., Дубровіна Є.В., Гаврилова Н.С. та ін Оцінки реальних рівнів насильницької смертності у Росії. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2005. № 3, с. 14-23.